腹腔镜外科技术诊治不可触及的睾丸已被确认;而对于可扪及的腹股沟内隐睾仍采用传统的开放手术,但该手术需要切开腹股沟管,手术损伤大,且有部分高位腹股沟型隐睾因过度解剖腹股沟段精索导致术后睾丸萎缩。常规腹腔镜手术在腹壁遗留三个戳孔瘢痕,为提高诊治本病的准确性、有效性和美观性,我们通过技术改进,在单孔腹腔镜监视下经阴囊腹股沟入路治疗高位隐睾症,脐窝和阴囊皮肤的天然皱褶可以完全遮盖切口瘢痕,疗效确切,创伤小、恢复快、美容效果好,更易被医生和家长接受。手术方法:取脐中心纵行5mm切口,开放式放置5mm套管,建立8~10mmHg CO2气腹,放入5mm 30o腹腔镜,手术床调整头低足高位(Trendelenburg体位)使肠管移向头侧,充分显露下腹和盆腔,探察睾丸位置及精索结构,评价睾丸发育状况并详细记录。如果腹膜后输精管和睾丸血管呈盲端、内环已闭合可确定睾丸缺如,即可结束手术;若鞘突未闭,精索结构进入腹股沟管、睾丸居内环处或可进出腹股沟的睾丸精索呈袢状,可在单纯腹腔镜监视下经阴囊入路将睾丸经腹股沟引降固定;如果睾丸位置过高,精索血管不够长,则中转常规腹腔镜或经脐旁穿置辅助操作套管,先离断精索血管再二期睾丸引降固定手术。取患侧阴囊中下部皮肤皱褶横切口约8~10mm,在皮下与肉膜间形成放置睾丸的囊腔,中心切开肉膜,放入分离钳经阴囊和皮下环进入腹股沟管,从未闭鞘突腹股沟前外侧穿透进入腹腔,扩张建立隧道后再导入组织钳在腹腔镜监视下钳夹睾丸拖出体外,从精索结构表面横断未闭鞘状突腹膜,如有引带同时离断;然后用花生米玻璃棒经隧道沿睾丸血管向侧后腹膜分离,充分松解精索结构,精索和输精管交汇处的三角形结缔组织及输精管周围的筋膜组织应注意保护,不做过度的游离;随后将睾丸理顺引至阴囊肉膜外缝合固定。最后,重建气腹再腹腔镜观察,如内环口缺损过大需要修补,则在内环体表腹横纹处穿刺进入外挂结扎线的双钩疝针,腹腔镜监视下关闭未闭鞘状突腹膜。
疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟斜疝的一个经典术式。随着微创外科技术的发展,许多腹腔镜辅助的疝囊高位结扎术式不断涌现并逐渐完善,趋向于不作疝囊解剖、不遗留缝隙的疝内环缺损外结扎术[1],正如1995年Takehara等[2]首先开展的腹腔镜辅助经皮穿刺腹膜外腹股沟疝结扎术,是最简单和可靠的操作技术。为减少传统腹腔镜手术的多孔创伤和改善美观,单孔腹腔镜技术已广泛开展;然而,由于没有抓钳的辅助操作使疝囊分离结扎更困难,因此,为保留单孔腹腔镜技术的优势并克服其缺陷,我们将自制的单钩疝针改进为针芯背侧两个沟槽的疝针,在单纯腹腔镜监视下用改良疝针带折叠线一次经皮穿刺腹膜外、内环套扎术,既不需要注水分离,也不需要操作器械辅助,可完整结扎疝囊无遗漏,并可避免结扎腹壁组织。取得良好效果,现报告如下。资料与方法一、一般资料回顾2008年6月至2011年10月间由同一手术者在单孔腹腔镜监视下经皮穿刺腹膜外间隙内环结扎术治疗135例小儿腹股沟斜疝的临床资料。其中2008年6月至2010年2月,采用单钩疝针实施经皮穿刺体外内环结扎术(单钩疝针组)63例;2010年3月至2011年10月,采用改良双钩疝针完成经皮穿刺腹膜外内环套扎术(双钩疝针组)72例。单钩疝针组平均年龄3.12±1.37岁,男52例和女11例;单侧疝53例(术中发现对侧隐形疝9例),双侧疝10例。双钩疝针组平均年龄3.26±1.39岁,男58例和女14例;单侧疝59例(存在对侧隐形疝11例),双侧疝13例。两组在性别、年龄和双侧疝或隐性疝的组成上无统计学意义。二、疝钩针制作1.单钩疝针:穿刺部分类似16号硬膜外穿刺针,长12~15 cm,前端1/3弯成弧形利于沿内环腹膜外潜行,针头勺状部分便于在精索血管和输精管前方钝性分开腹膜,针芯前端内弧侧打磨一个沟槽便于钩挂结扎线,后端鞘内装有弹簧,方便推出针芯前端钩挂结扎线后自动退回嵌入挂牢(图1)。2.双钩疝针:在单钩疝针的基础上改进,将针芯前端内弧侧的一个沟槽改进在针芯的外弧侧的两个凹槽,前方设计的浅凹槽开口向前用于钩挂折叠线送入腹腔便于拨线留置腹内,间隔3 mm后方的深沟槽开口向后便于钩挂腹内预留折叠线(图2)。三、手术方法 1.单钩疝针结扎法:气管插管全身麻醉后取头低足高仰卧位,向健侧倾斜20~30°。脐中心切开穿置5.5 mm Trocar,建立CO2气腹,压力设定在8~10 mm Hg。放入5 mm 30°腹腔镜监视下于腹股沟疝前腹壁、内环体表腹横纹处,用16号针头刺破皮肤,再手持疝针穿过肌层达内环口前壁腹膜外,先沿内环口内侧紧贴腹膜外分离潜行,勺状针头拨开输精管与腹膜分离,在输精管与精索血管间穿透后腹膜入腹,拔出针芯;取一根0号丝线,在硬膜外导管或导丝前端绕一单结系牢,将0号丝线经疝针内送入腹腔5~8 cm(图1 f),稍退导丝使之与结扎线分离,用腹腔镜挑拨结扎线与导丝分离,撤出导丝后随之将疝针套管退出体外,使结扎线一端线尾暂留在腹内;再将疝针经内环体表原穿刺点穿刺经过腹壁、沿内环口外侧腹膜外潜行,将后腹膜与精索血管剥离分开,跨过精索血管前方后、从同一后腹膜穿刺点进入腹腔,调整疝针角度,推出带钩针芯,用针芯钩槽挂住预置结扎线回缩将其卡压在针芯与外鞘之间(图1 g),将腹内预置结扎线尾带出体外,上提结扎线关闭内环,体外打结埋置于皮下。最后,拔出脐部Trocar,缝合关闭脐环。2.双钩疝针套扎法:经脐单孔放置腹腔镜入路与前述一样。先将一根2-0丝线对折、中间钩挂在疝针伸出针芯前端的浅凹槽上回缩卡住(图2 e),钩挂的对折双线与疝针在外并行,腹腔镜监视下于内环体表腹横纹处穿刺腹壁(图3)达内环口前壁腹膜外,先沿内环口内侧紧贴腹膜外分离潜行,拨离输精管与前面腹膜分开越过,在输精管与精索血管间穿透后腹膜入腹6~8 cm,稍回退疝针使之与双折叠线分离,用腹腔镜挑拨丝线、推出针芯使钩挂丝线与疝针分离,将折叠线暂留在腹内,将疝针缓慢退至内环前壁腹膜外,随即再将疝针沿内环口外侧腹膜外潜行,剥离精索血管紧贴腹膜越过,从后腹膜预置结扎线穿刺点进入腹腔,推出双钩针芯,用近端深钩槽挂住预置线环回缩卡牢(图2f),将腹内预置双线回到腹膜外间隙、经前腹壁穿刺通道带出体外结扎关闭内环,线结埋置于腹壁肌层下、内环口前壁腹膜外间隙。三、统计学分析采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析,计数数据组间比较采用卡方检验,计量数据组间比较采用两样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。结 果135例均在单孔腹腔镜监视下顺利完成腹膜外疝环结扎术,其中63例采用单钩疝针实施82侧疝环结扎,72例采用双钩疝针完成96侧疝环套扎。采用改进双钩疝针无论在单侧疝还是双侧疝内环结扎术的手术时间均短于单钩疝针方法,差异有统计学意义;所有病儿术后1~3天恢复正常饮食时间和活动后出院,术后平均住院时间在双钩疝针组和单钩疝针组差异无统计学意义(表1)。两组均无围手术期并发症。脐部戳孔隐蔽,内环体表腹横纹处微小穿刺点预后不明显(图4)。随访 所有病例均获随访,双钩疝针组随访时间8.66±1.85个月,未见复发、睾丸萎缩及鞘膜积液形成。单钩疝针组随访时间19.72±2.11个月,1例术后1个月复发,二次手术发现结扎线松脱予以再双钩疝针内环腹膜外套扎治愈;另1例术后2个月出现皮下线结反应形成小脓肿予以拆除结扎线,但未见疝复发。表1 单钩疝针和双钩疝针手术及随访时间比较分组手术时间(min)术后住院时间(d)单侧疝双侧疝单钩疝针组17.92±4.3725.36±7.382.22±0.68双钩疝针组13.21±3.8617.18±4.692.14±0.67P0.0320.0080.695讨 论由于小儿腹股沟斜疝是因先天性鞘状突未闭形成的,并无腹股沟区薄弱。因此,单纯疝囊高位结扎即可达到治疗目的。腹腔镜辅助的微创外科手术以其能够诊治对侧隐性疝、不必剥离精索血管和输精管等优势得到广泛开展。从最初的三孔腹腔内缝合结扎技术改进为腹膜外内环套扎并减少一个操作孔;近来一些学者设计疝缝合针在单孔或单切口腹腔镜辅助下完成经皮穿刺腹膜外疝囊内环结扎术[3]。然而,由于缺乏辅助操作器械的帮助使疝囊解剖分离受限,为避免输精管和精索血管损伤,会在其上越过腹膜遗留空隙,套扎内环不完全可能导致疝复发或形成鞘膜积液;此外,经皮两次腹膜外穿刺置线和钩线体外结扎可能包括一些神经和肌肉在内的腹壁组织被结扎在线结内,导致术后腹部不适[4-7]。本研究采用单钩疝针结扎组中出现1例复发和1例线结反应,可能原因是单钩疝针结扎法第一次送线和再一次钩线不能保证穿刺前腹壁组织肌肉是在同一通路上经过,同时结扎过多腹壁组织造成切割、线结松脱复发[3]。此外,为防止线结松脱、打结过多不能埋于肌层下而居皮下可引起不适或线结反应。然而,在双钩疝针结扎组,通过在针芯背侧设计两个沟槽和改进技术,疝针在操作时仅一次穿刺腹壁、始终在腹膜外间隙分离套扎,不遗留腹膜缝隙完全结扎,并且体外结扎后线结可经腹壁穿刺的单一通道送达肌层以下的腹膜外间隙,不会结扎神经或肌肉组织,从而避免了复发和消除腹壁不适症状。本文描述的改良单孔腹腔镜经皮腹膜外内环套扎术,自行设计的双钩疝针,穿刺头端采用类似硬膜外穿刺针的钝性勺状面,便于紧贴腹膜剥离输精管和精索血管,如疝环较大、腹膜松弛时牵拉同侧睾丸使精索紧张更利于分离,不必注射等渗盐水浪费时间;针芯背侧设计前浅后深的沟槽,前面的浅槽挂线推出时便于腹腔镜挑拨留置线环于腹腔内,后面的深槽不必其它器械辅助操作而在推出针芯时更利于牢固钩挂预置腹腔内的线环。经过改进的双钩疝针沟槽设计在针芯,挂线后退回针鞘内、可克服沟槽在外鞘上进出针穿刺过程中钩挂其它组织妨碍操作的缺陷[5],而且只需从前腹壁穿刺一次即可完成内环的双线套扎,使创伤更小、操作更简捷,相比单钩疝针两次穿刺送线和钩线更节省时间,避免结扎过多组织结构,从而更加安全可靠,几乎无复发。对于3例巨大疝或腹股沟区薄弱者,完成内环结扎后,同法从内环体表和髂前穿刺将内侧脐膀胱皱襞钩挂到侧后腹壁加强可避免疝复发[8]。与传统腹腔镜辅助疝内环结扎术比较,改良双钩疝针单孔腹腔镜监视下腹膜外疝缺损结扎术具有以下优点:①脐部单孔切口隐蔽在皱褶内无可见瘢痕,不需再穿置Trocar和抓钳辅助,内环口体表1.5 mm穿刺点居腹横纹不明显;②疝内环套扎只需经腹壁穿刺一次,导入和牵出结扎线在腹壁同一路径,不会结扎过多组织,结扎疝环完全且无张力,线结居腹膜外间隙无皮下结节;③操作类似介入治疗操作,仅通过体外穿刺和结扎即可完成手术,不必特别训练腹腔镜下缝合技术,方法安全、简便可靠。总之,我们采用自行设计的改进双钩疝针在单纯经脐5 mm腹腔镜监视下经皮穿刺腹膜外疝环套扎术,不必另外抓钳辅助操作,套扎内环完整不遗留缝隙,而且可避免损伤精索结构和结扎腹壁组织,提供了更加微创的小儿腹股沟疝手术方法。参 考 文 献[1] Ozgediz D,Roayaie K,Lee H,et al.Subcutaneous endoscopically assisted ligation(SEAL)of the internal ring for repair of inguinal hernias in children:report of a new technique and early results.Surg Endosc, 2007,21:1327-1331.[2] Takehara H,Yakabe S,Kameoka K.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children:clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions.J Pediatr Surg,2006,41:1999-2003.[3] Saranga Bharathi R,Arora M,Baskaran V.Minimal access surgery of pediatric inguinal hernias:a review.Surg Endosc,2008,22:1751-1762.[4] Bharathi RS,Dabas AK,Arora M,et al.Laparoscopic ligation of internal ring-three ports versus single-port technique:are working ports necessary? J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18:891-894.[5] Chang YT,Wang JY,Lee JY,et al.One-trocar laparoscopic transperitoneal closure of inguinal hernia in children.World J Surg,2008,32:2459-2463.[6] Uchida H,Kawashima H,Goto C,et al.Inguinal hernia repair in children using single-incision laparoscopic-assisted percutaneous extraperitoneal closure.J Pediatr Surg,2010,45:2386-2389.[7] Yamoto M,Morotomi Y,Yamamoto M,et al.Single-incision laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: an initial report.Surg Endosc,2011,25(5):1531-1534.[8] Liu J,Baird M,Tang Y,et al.Medial umbilical ligament flap reinforcement of the internal ring in children with indirect inguinal hernia.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(6):561-565.a.疝针外鞘;b.单钩针芯;c.丝线;d.硬膜外导管;e.单钩位于针芯前端腹侧;f.导引丝线通过疝针;g.针芯回位挂牢丝线图1 单钩疝针各部件分解图a.疝针外鞘;b.双钩针芯;c.折叠丝线;D.双钩位于针芯前端背侧;e.前端浅凹槽钩挂套扎线;f.后端深凹槽再钩挂套扎线图2 双钩疝针各部件分解图
先天性巨结肠症(Hirschsprung’s discase,HD)的手术方法经历了一系列的发展和演变。1948年Swenson首次采用病变结直肠切除、经肛门拖出吻合术根治本病,1956年Duhamel改进为直肠后拖出结肠肛门吻合术,1964年Soave改由直肠内拖出结肠肛门吻合术;这些经典手术因肠管暴露时间长、影响肠蠕动恢复,并发症多,创伤较大,腹壁遗留较大切口瘢痕影响美观。随着腹腔镜手术的兴起,使得这项微创技术也在HD治疗中迅速开展,1994年Smith首先报道腹腔镜辅助下Duhamel根治术,1995年Georgeson采用腹腔镜下游离直肠和乙状结肠、经肛门拖出术,这一微创理念很快得到认可,在世界各地广泛开展。1998年Torre偶然发现单纯经肛门也可以将结肠拖出,从而使手术创伤更小,但由于仅从会阴方向游离直肠、乙状结肠,难以确定腹膜反折和病变范围,只能紧贴肠壁处理系膜血管且困难费时,强力牵拉肛门还容易造成外括约肌损伤,仅限于游离直肠和乙状结肠,因吻合有张力可造成肛管直肠角消失甚至导致吻合口裂开或感染等严重并发症。因此,腹腔镜辅助手术成为HD最佳适应证。进入21世纪,作为微创外科典型代表的内镜技术取得巨大成就的同时,人们仍在寻求更加微创的诊治手段,在此背景下,经自然腔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES)应运而生。2009年Velhote报告1例新生儿经肛门自然腔道腹腔镜辅助下,超声刀离断乙状结肠血管完成常见型HD手术;然而,笔者曾尝试采取这种方法向脾区以上游离结肠很难实施。脐是胚胎时期遗留的"自然瘢痕腔道",利用其自身皱褶,术后腹壁无可见的瘢痕,同样可以达到NOTES的美容效果;2010 年Muensterer报道经脐单切口腹腔镜辅助下经肛门直肠内拖出巨结肠手术,但由于器械和腹腔镜的拥挤,使操作非常不便,难于完成大部分结肠的游离。因此,我们通过技术改进,对于常见型和较长段型HD单纯经肛门直肠入路腹腔镜辅助下完成左半结肠游离;而对于长段型HD,则仅在脐部单独放置腹腔镜监视下,经肛门直肠肌鞘两侧进入盆腔建立操作通道,可顺利进行整个结肠的游离,既解决了脐部单切口或单纯经肛门腹腔镜与操作器械之间相互碰撞的“筷子效应”,又达到了NOTES手术无可见瘢痕的美容效果。一、术前准备及体位根据临床症状、肛管直肠测压或直肠黏膜活检确定诊断,结肠对比造影判断移行段部位。手术前纠正一般情况,同传统巨结肠根治手术一样肠道准备。病人取截石位,术中再根据操作需要调整体位。监视器摆放于手术床左侧或头侧。二、经肛门自然腔道腹腔镜辅助HD根治术(一)适应证 常见型和部分较长段型HD(病变肠段在降结肠以远)。(二)手术方法1.会阴操作:牵开肛门,距后壁齿线上1cm、前壁2cm直肠黏膜斜形缝置牵引线12~16针,在直肠粘膜下层电刀分离6~8cm达腹膜反折以上,结扎黏膜管关闭肠腔,以免操作过程中肠内容物外漏污染手术野。2.腹腔镜辅助操作:切开腹膜反折上部分前壁直肠肌鞘与盆腔贯通,直视下在直肠肌鞘两侧穿置Trocar或操作钳进入盆腔,再于前壁放置5mm Trocar和30°腹腔镜,建立C02气腹,压力设定7~9 mmHg,确定移行段部位或切取浆肌层活检明确病变肠段。对于常见型HD,超声刀离断乙状结肠二级血管支;对于较长段型HD需要进一步离断肠系膜下血管之降结肠分支,保留边缘血管弓,并切开降结肠侧后腹膜和脾曲结肠韧带游离左半结肠,使正常结肠可无张力下拖。去除腹腔镜和操作器械。3.拖出吻合:经肛门直肠内牵出游离乙状结肠,紧贴直肠后壁离断系膜,切开或“V”切除直肠后壁肌鞘,拖出游离结直肠,还原铺平保留的直肠折叠肌鞘,再放入腹腔镜检查下拖结肠无张力和扭转,将正常结肠与直肠肌鞘间断固定四针,离断切除病变肠管送病理,将结肠断缘与直肠黏膜缘对位可吸收线间断缝合吻合。新直肠内放置蕈状导管,结束手术。三、经脐单孔腹腔镜辅助经肛门自然腔道次全结肠切除术(一)适应证 部分严重常见型和降结肠以上长段型HD。(二)手术方法1.建立操作通路:脐中心切开,放置5 mm Trocar固定,建立C02气腹,放入5 mm 30°腹腔镜或四方向电子腹腔镜。牵开肛门,后壁齿线上1cm、前壁2cm直肠黏膜斜形缝置牵引线12~16针后环状切开,剥离直肠粘膜管3~5cm结扎关闭肠腔,腹腔镜监视下于直肠肌鞘右侧穿置5mm带注气阀的较长 Trocar作为主操作通道,直肠肌鞘左侧穿置5mm可变形简易Trocar用于放置半刚性弯形器械作为辅助操作通道。2.确定切除范围:对典型长段HD可根据术前钡剂灌肠和24小时延迟拍片显示钡剂滞留情况以及术中移行段和扩张段来确定切除结肠范围;对病变不明显者术中可切取浆肌层快速冰冻活检确定。3.游离结肠:先用半钢性S状抓钳牵开直肠乙状结肠,超声刀切断乙状结肠系膜以及降结肠侧腹膜和脾曲结肠韧带;然后牵开回盲部肠管游离右髂窝和升结肠侧腹膜以及肝曲结肠韧带,再紧贴横结肠离断系膜和胃结肠韧带,最后在右结肠血管根部离断,保留升结肠边缘血管弓。结肠系膜处理后钳夹提起阑尾,超声刀离断阑尾系膜,阑尾根部夹闭或结扎后切除阑尾由套管取出。游离全部结肠后牵至下腹和盆腔,将小肠推到左上腹。
随着先进手术器械的研发(如超声刀、腔内切割钉合器、结扎夹等)和腹腔镜手术经验的积累以及手术技巧的提高,腹腔镜在脾脏外科也有了较广泛的应用。腹腔镜脾切除术以其创伤小、美观、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等优点,已被认为是治疗脾相关血液病的标准术式[1]。然而,目前国内外开展LS在处理脾蒂时常规采用腔内切割钉合器(Endo-GIA)或分离各支血管后结扎夹夹闭[2],该法价格比较昂贵,限制了LS在国内的普及。作者通过彩色多普勒血流显像确定脾脏血管的走行、分支类型及其与胰腺的毗邻关系,据此指导采用丝线脾蒂内结扎法进行LS,降低了医疗成本和减轻了病人经济和心理负担,更符合中国国情[3]。一、脾血管的应用解剖脾动静脉经由脾门出入脾脏,称为脾蒂。近年来,通过尸体解剖、铸型标本、血管造影等多种方法的综合研究,对脾脏的局部应用解剖有了更深入的认识。脾动脉大多发自腹腔动脉,先向下到胰腺上缘,再向左沿胰腺后上缘,也可经胰腺后方到达脾门;脾静脉常在动脉后下方与之伴行。脾动脉按其行程可分为四段:①胰上段:自腹腔干发出到胰腺之间,可发出左膈下动脉、胰背动脉、贲门食管后动脉及脾上极动脉;②胰段:脾动脉在胰腺后上缘,此段多呈弯曲、波浪状,分支有胰大动脉、贲门食管后动脉、胃网膜左动脉及胃短动脉等;③胰尾段:是在胰尾前方或后方的一段,主要分支有胰尾动脉、脾上极和下极动脉、胃网膜左动脉等,多数脾动脉在此即开始分为脾叶动脉;④脾门前段:脾动脉分出脾叶动脉后再继续分支为脾段动脉进入脾脏。故脾动脉在行程中与胰腺解剖关系十分密切且位置变异较大,特别是紧邻脾静脉并位于胰腺后面时分离易撕破脾静脉和损伤胰腺,手术时应予以注意。脾动脉分支类型有两种:集中型和分散型[4]。集中型占30%,脾动脉距脾门0.6~2cm分成脾叶动脉,脾动脉主干相对较长,脾叶动脉较短,管径较粗,支数较少,进入脾门范围比较集中;分散型约占70%,脾动脉距脾门2.1~5cm分为脾叶动脉,脾动脉主干相对较短,脾叶动脉较细长,进入脾脏的范围较分散。二、脾脏彩色多普勒超声检查由于脾脏血运丰富,毗邻胃、结肠、胰腺和肾脏,质地脆弱易破,出血难以控制,并且LS是通过监视器进行的一种二维视觉解剖操作,术者丧失了宝贵的手感和三维视觉的效果,使手术危险性和并发症出现的机会加大,这就需要术前了解脾脏血管应用解剖,以便提供安全、距离短和显示清晰的入路途径,以减免手术操作的失误。CDFI是评价腹部血管的常用方法,它不仅可以识别和描绘血流的存在、方向、轮廓、层流、分流和返流等,而且还可定量估计血管大小和分支情况。因此,手术前通过CDFI测量脾脏大小,明确脾动静脉走行、分支类型及其与周围组织器官的毗邻情况(主要是观察与胰腺的关系),据此遵照循证医学原则制定个体化手术方案,针对不同脾脏血管走行和分支类型采取不同的处理方法[5]:对于脾蒂血管后1/2段在胰腺上缘走行者,进入小网膜腔,先分离结扎脾动脉后再剥离胰尾;对于脾蒂血管后1/2段在胰腺后方或胰腺内走行者,先抬起脾下极,从脾门小心剥离胰尾显露脾血管后再结扎脾动脉主干。对脾蒂血管呈分散型,先结扎脾动静脉主干后、再依次结扎离断各二级脾蒂血管;如为集中型,则游离主干2cm左右直接结扎离断;最后处理脾周围韧带完成腹腔镜脾切除术。三、适应证 1.相关血液病:如遗传性球形红细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜、地中海贫血、自身免疫性溶血性贫血等。2.游走脾:有症状或伴发扭转坏死者。3.脾脏良、恶性肿瘤:如脾脏淋巴瘤、错构瘤、脾囊肿、血管肉瘤、何杰金淋巴瘤等。4.脾功能亢进:门脉高压脾四、禁忌证LS的禁忌证随着腹腔镜技术的进步在逐渐缩小,原来的禁忌证如巨脾因腹腔镜技术发展以及手助腹腔镜技术的使用,目前已变为适应证或相对适应证。但仍有以下情况不适宜进行LS:1.一般情况差,重要脏器功能不全,难以耐受麻醉。2.既往有上腹部手术史,估计腹腔内有严重粘连。3.难以纠正的贫血及凝血机能障碍。4.lV度脾裂伤或脾外伤出血量大、迅猛,生命体征不平稳。五、术前准备由于小儿LS难度大、风险大,因此做好充分的术前准备对整个手术过程的顺利完成及术后康复极为重要。1.手术者必须全面而准确地掌握患儿病情,告之家属手术风险,利用CDFI测量脾脏大小、分叶,脾血管走行及与胰腺的关系,评价手术风险,详细设计手术方案,充分估计可能出现的意外情况及应急处理措施,作好中转开腹手术器械的准备。2.血液病脾常存在血小板或白细胞、红细胞明显下降,手术耐受性差,创面渗血多。术前需与血液科医师共同研究围手术期处理方案,根据病情输注新鲜全血或血小板悬液,ITP、免疫性溶血性贫血患儿术前3天起应用肾上腺皮质激素或免疫球蛋白提升血小板,减少术中、术后出血或溶血危象的发生,甚至肾上腺皮质危象。3.因血液病病儿术前多使用大量肾上腺糖皮质激素而致免疫力下降,术后发生感染的机会增多,故术前应预防性给予抗生素。4.术前4~6小时禁食水,麻醉后留置鼻胃管减压、避免胃膨胀妨碍手术显露或处理胃短血管时损伤胃壁。术前开塞露塞肛排除结肠粪便及术中留置尿管排空膀胱以增加手术操作空间。5.由于小儿身高体重范围跨度大,应选择合适型号的手术器械和腹腔镜,必备双极电凝器,最好配备超声刀(超声刀具有切割精度高、凝血功能好、产生烟雾少和手术视野清晰等优点,能离断包括胃短血管在内的脾周围韧带,无需结扎或使用钛夹,明显简化手术操作过程)。另外,可选配五爪腹腔镜拉钩、Endo-GIA、连续血管夹及手控电动粉碎器等。六、手术要点1.体位和套管位置 患儿体位和套管位置由手术进路决定,其选择要考虑:一是方便术野暴露,二是利于术者操作。手术者可结合个人的经验选择体位。一般先采用头高仰卧位,左季肋部垫高,便于暴露脾门血管和彻底探察小网膜囊周围的副脾;结扎脾血管后再将手术台向右侧倾斜,便于显露脾门后方和处理背侧韧带。套管穿刺点的选择应根据脾脏位置、大小,要远离手术操作区并且套管之间有充分间距,以免妨碍器械操作。一般采用四Trocar技术,脐环切开穿刺Veress针建立CO2气腹,压力控制在10~12mmHg以下,穿置第一个10mm Trocar放入腹腔镜,左中或左下腹穿置5mm Trocar作为主操作孔,剑突下和右中上腹穿置二个5mm Trocar作为辅助孔。 2.腹腔探查 腹腔镜进入腹腔后常规探查,寻找副脾,一经发现立即切除,否则影响效果,是脾切除术后血液病疗效不理想的主要原因[3]。副脾常位于脾门附近组织及胰尾、肝胃韧带、脾结肠韧带、胃结肠韧带和小肠系膜内。首先用超声刀分离脾结肠韧带,再剪开大网膜,用无损伤钳向上翻开胃大弯进入小网膜囊,显露脾门,同时检查有无副脾存在。3.脾蒂血管的处理 结扎离断脾蒂是LS的关键和难点,包括游离脾蒂和结扎离断二个步骤。由于腹腔镜视线和器械操作多自下而上的方向,故首先游离脾下极比较方便、安全,超声刀离断脾结肠韧带和大网膜后,对于巨脾者,如在胰腺上缘容易分离显露脾动脉主干应先结扎,这样可控制可能的术中大出血且可使巨脾缩小便于操作[6]。如脾蒂血管与胰腺不易分离显露,可将脾下极抬起,超声刀离断脾肾韧带和脾门周围组织,剥离胰尾,游离脾蒂血管。根据脾蒂血管的分支,对于集中型采用脾蒂主干双重结扎后离断;反之,对于分散型用分离钳分别游离脾上、下极血管,分别结扎离断脾叶血管,或者采用脾蒂主干与脾叶血管分别结扎后离断。4.切除脾脏 断开脾蒂后,将脾脏向外上翻开,用超声刀从下至上离断脾胃韧带;最后,抬起脾脏,分离脾肾韧带和脾膈韧带,如遇较粗大血管,尽量用超声刀多阶梯状固化后离断,避免操之过急、切断后出血。5.脾脏的取出 将标本袋折叠成烟卷状由脐环套管送入腹内,展开标本袋将脾脏装入其中,扩大脐环戳孔提出袋口,伸入手指搅碎脾脏,逐块取出脾组织。取脾时注意勿将标本袋损坏,以免破碎的脾组织块遗留腹腔内种植。6.检查腹腔 标本袋取出后,重新放置Trocar固定,再建气腹,检查脾窝有无活动性出血,反复冲洗吸引确认有无渗出,根据情况是否放置引流管。去除所有Trocar,关闭戳孔、术毕。采用丝线内结扎法LS,可节省Endo-GIA或结扎夹等昂贵耗材的使用[7],更重要的是可以防止钉合后脱钉或钉合不牢引起脾门血管出血的潜在危险,还避免了切割脾蒂导致脾动静脉瘘和损伤胰尾导致胰漏的并发症,并且不会带来因金属异物残留造成的影像干扰[8]。七、并发症预防及处理术中出血和内脏损伤是LS常见的并发症,难以控制的出血甚至需要中转开腹[9]。1.术中出血 除了凝血机制异常外,主要是由于手术操作不慎引起脾被膜损伤、脾实质破裂、脾蒂破裂和胃短静脉撕裂等出血,故手术者应严格把握手术适应证和禁忌证。对严重ITP和脾功能亢进病儿予以纠正,血小板明显减少者可输入血小板悬液,尽可能使血小板上升至40×109/L以上再手术;对凝血机制异常的病儿,应根据病因及发病机制,尽可能纠正凝血缺陷,如输注凝血酶原复合物、纤维蛋白原、维生素K等以改善凝血功能。对脾脏明显肿大者,先分离结扎脾动脉使脾脏体积缩小,有利于手术操作;避免抓钳过度用力提拉脾周围韧带撕破脾被膜,处理脾蒂时要仔细谨慎、勿直接钳夹血管以免破裂出血;门静脉高压症继发脾大时,周围韧带内的血管往往增粗迂曲,用超声刀多阶梯状固化或结扎后离断[10];必要时脾床放置引流管于体外作为观察窗口,能及时发现腹腔内有无出血以便及时采取措施。 2.内脏损伤 内脏损伤除了穿刺套管及气腹针可致损伤外,不恰当的使用电凝、电切也可以引起医源性的胃、结肠和胰腺的损伤。如分离脾结肠韧带、胃脾韧带时,电凝电切距结肠过近,电刀产生的热电效应可引起胃结肠损伤,导致延迟性胃肠穿孔。盲目地对脾门处脂肪组织电灼可引起严重出血。因此,电凝、电切、切断脾胃韧带、脾结肠韧带及脾膈韧带时要保持一定的张力,稍靠近脾脏,切勿损伤结肠、胃及膈肌。总之,CDFI可明确脾蒂血管解剖分支类型、走行及其与胰腺的毗邻关系,有助于术前制定个性化手术计划,增加手术安全性;采用内结扎法LS处理血管可靠,主操作孔减小至5mm,经脐环隐蔽切口粉碎取出脾脏,使手术创伤更小、美容效果更佳,同时免用昂贵的钉合器,降低了医疗成本和减轻了病儿家庭经济与心理负担,充分体现了“以人为本”的微创医学理念。参考文献[1] Rescorla FJ, Engum SA, West KW, et al. Laparoscopic splenectomy has become the gold standard in children. Am Surg,2002,68:297-301.[2] 应福明,冯雪峰.二级脾蒂离断法在腹腔镜脾切除术中的应用.中国内镜杂志,2004,10(7):83-84.[3] 李索林,徐伟立,张晓博,等.内结扎法腹腔镜脾切除术应用解剖及技术要点.中华普通外科杂志,2009;24(10):842-844.[4] Napoli A,Catalano C,Silecchia G,et al.Laparoscopic splenectomy: multi-detector row CT for preoperative evaluation.Radiology,2004,232:361-367.[5] 李萌,于增文,李索林,等.超声多普勒血管显像在内结扎法腹腔镜脾切除术中的应用.临床小儿外科杂志,2008;7(3):10-13.[6] 徐伟立,李索林,时保军,等. 腹腔镜巨脾切除术治疗小儿遗传性球形红细胞增多症(附7例报告). 中国微创外科杂志, 2005,5:694-695,707.[7] 于增文,李索林,李萌,等.腹腔镜脾切除术中内结扎与ENDO-GIA处理脾蒂的比较.中华小儿外科杂志,2009;30(9):591-592.[8] De Lagausie P, Bonnard A, Benkerrou M, et al.Pediatric laparoscopic splenectomy: benefits of the anterior approach. Surg Endosc,2004,18:80-82.[9] Murawski M, Patkowski D, Korlacki W, et al.Laparoscopic splenectomy in children- a multicenter experience.J Pediatr Surg,2008,43:951-954.[10] 李索林,左长增,于增文,等.内结扎法腹腔镜巨脾切除联合选择性贲门周围血管离断术.中国微创外科杂志,2007;7(1):20-22.
随着微创外科技术的发展,腹壁无瘢痕手术(scarless surgery)已成为人们研究的新热点。其基本入路是经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)和经脐单切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery, SILS)。NOTES是通过自然腔道(胃、结直肠或阴道)的切口、将软性内镜置入腹腔进行手术,从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻和更加微创、美观的效果,然而,由于NOTES技术难度较高,时间和金钱大量投入,存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏的风险,至今尚无客观证据表明其安全性、伦理认可程度和费效比等方面具有优势,其结果仍差强人意,所以,NOTES尚未得到广泛认可,特别在小儿还未见临床应用。同NOTES相比,SILS不存在胃或结肠穿刺孔关闭的技术困难、以及内脏穿刺孔漏带来的腹腔污染的可能,几乎可以避免目前NOTES技术存在的所有问题,而且技术难度大为降低,便于推广应用;同时除脐部皱褶处外,腹壁几乎无可见的手术瘢痕,完全可以达到NOTES技术所带来的腹壁美容效果;用5mm腹腔镜代替NOTES技术所需要使用的内镜,可以很好的解决内镜下正位图像难以控制的问题,得到与平时腹腔镜操作时同样的手术视野,术野光亮度和图像清晰度比软性内镜大为增强。由于无须使用庞大、繁杂的内镜设备,节省了手术室的空间和医院的设备成本;由于使用普通腹腔镜手术器械,更适合腹腔镜外科医师的操作习惯,使其操作难度和手术风险较NOTES大大降低,更容易被熟悉传统腔镜手术的医生所接受,因此,SILS在世界范围内已迅速引起广泛关注。SILS最常采用经脐这一胚胎时期的“自然腔道”入路进行手术,至今这种手术方法仍处于不断的探索和改进过程中,名称也五花八门。相关已有临床报道英文缩写及全称如下:SILS Single Incision Laparoscopic SurgerySPA Single Portal Access SurgeryLESS Laparoendoscopic Single-site SurgerySPS Single Port Surgery TUES Transumbilical Endoscopic SurgeryTULS Transumbilical Laparoscopic SurgeryNOTUS Natural Orifice Trans-umbilical Surgery3S Single Site SurgeryE-NOTES Embryologic Natural Orifice Transluminal Endoscopic SurgerySAVES Single Access Video Endoscopic Surgery 1. 历史与现状微创是外科学的一贯宗旨,也是外科界所追求的较高境界。秉承于此,外科手术经历了从传统的开腹手术到被誉为“第二次革命”的腹腔镜手术的过渡,目前正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术的演变。1969年,Wheeless[1]首先开展了经脐腹腔镜输卵管结扎术,取得了令人满意的美容效果。1991年Pelosi等[2]采用经脐单孔技术成功实施了子宫及双侧输卵管卵巢切除术,这是第1例单孔多脏器联合切除手术。1992年Pelosi等[3]又首先报道25例单孔腹腔镜阑尾切除术。1997年Navarra等[4]最早报道10例经脐单孔胆囊切除术。2002年Jacksan等[5]首先报道单切口腹腔镜脑室腹腔分流术。2007年Cobellis等[6]报道首例腹腔镜辅助小儿经脐单孔Meckel憩室切除术,Rane等[7]首先报道经脐输尿管切开取石术。2007年Raman等[8]最先报道经脐单切口腹腔镜肾切除术,包括1例肾透明细胞癌和2例良性无功能肾,该技术开始应用于恶性肿瘤的治疗。2008年Desai等[9]首先报道经脐单孔肾盂成形术,Kaouk等[10]报道儿童精索曲张静脉切除术;此外,经脐单孔腹腔镜技术还应用于供体肾切除术[11]、袖套胃切除术[12]、胃捆扎术[13]、右半结肠切除术[14]等。虽然目前SILS还处于探索发展阶段,但因为该术式经脐隐蔽切口美容效果明显、术后疼痛轻、康复快等优点,已经成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。凭借这种优势,单孔腹腔镜手术已在小儿腹部外科手术中占据一席之地,近两年已在脾切除[15]、先天性巨结肠根治[16]、膈疝修补[17]、肾输尿管切除[18]、肾部分切除[19]等比较复杂的手术中得以应用,从而受到越来越多小儿外科医师的认同与家属的欢迎。 2.单切口通道——多个操作孔的套管[20]⑴SILS port 由泡沫橡胶材料制成带有三个小孔的套管,切口长度为20 mm,每个小孔可插入5~12 mm的内套管用于放入腹腔镜和操作器械,弹性很好,可有效避免漏气。⑵Triport和Quadport 套管呈盘状,切口长度为15~25 mm,可同时置入1个12 mm器械和2~3个5 mm器械。此套管有自我调节装置,即使腹壁厚度达10 cm,亦可有效回缩,且与切口契合良好,避免漏气。 ⑶多个小套管组合 将套管制成小管径和小封帽,通过脐部3个小切口放置,可插入1个5 mm和2个2.5 mm的腹腔镜和器械。通过缝合可将其与筋膜层固定,其橡胶活瓣可防止气体漏出。⑷AirSeal套管呈锥形,相对较大,虽无活瓣,但因内径呈18~25 mm递增,故保障了稳定的气腹,并可有效排净烟雾。⑸Gelport套管呈盘状,由内外环组成,切口长度为10~25 mm。Gelport具有数层抗菌防水防护膜,可防止气体漏出,且可同时插入3~5个器械,避免了因操作器械少,显露困难而必须采用缝线悬吊的问题。3.常见小儿SILS⑴疝内环结扎术:于脐孔插入3mm或5mm套管建立气腹,放入腹腔镜,镜下于内环体表处穿刺疝缝合针,先经内环内侧腹膜外潜行越过输精管入腹,预置结扎线,再沿内环外侧腹膜外潜行越过精索血管由腹膜穿刺孔入腹,钩挂预置结扎线牵出腹外,结扎于皮下完成内环高位结扎[20]。⑵阑尾切除术:经脐部三通道套管置入5mm腹腔镜探查。用抓钳牵引回盲部肠襻,寻找阑尾,如阑尾周围与腹壁有粘连,则用电凝钩予以分离,对于单纯性或慢性阑尾炎,可将阑尾经脐部切口牵引出腹腔外,在体外分离阑尾系膜,切除阑尾。化脓性阑尾炎可在腹内缝扎阑尾根部悬吊后,夹闭系膜血管,套扎、离断切除阑尾[22]。⑶胆囊切除术:切开脐部2cm进腹,置入三通道操作套管,建立气腹,置入5mm腹腔镜探查,另外两个操作通道中分别置入直径3mm或5mm半刚性抓钳和电凝钩,于右肋下穿入缝线用以牵引胆囊底,用电凝钩打开胆囊系膜前后层,充分游离胆囊管,用施夹器于胆囊管夹闭或结扎,将胆囊管离断。如遇较粗胆囊动脉,则置夹后电凝离断。将胆囊自肝床剥除,标本经脐部切口取出[20]。⑷Meckel憩室切除术:沿脐下缘做1.5cm弧形皮肤切口,于切口两侧各置入5mm套管,置入5mm腹腔镜,经脐部另一5mm套管置入普通腹腔镜器械探查腹腔,找到Meckel憩室钳夹,去除两个套管,切开筋膜入腹。将Meckel憩室提出腹外切除。此术式同样适应于小肠闭锁和肠重复畸形。⑸脾切除术:切开脐部2cm进腹,置入三通道操作套管,建立气腹,置入5mm腹腔镜探查,另外两个操作通道中分别置入半刚性抓钳和超声刀,于剑突下置入1mm直径骨穿针拉钩用以推开左肝叶和胃大弯,用超声刀游离脾门血管,Hem-o-lok施夹器分别夹闭脾脏血管,将脾蒂离断。标本经脐部切口取出[23]。⑹经脐单孔腹腔镜监视下联合经肛门直肠内拖出次全结肠术:首先经脐中心切开穿置5mm Trocar放入腹腔镜,确定病变移行段;扩张肛门后牵开器梅花状牵开肛门,按Soave术式剥离直肠黏膜达腹膜返折水平夹闭肠腔,腹腔镜监视下于直肠肌鞘两侧壁分别穿置5mm Trocar进入盆腔作为操作通道,采用半刚性弯曲器械牵开结肠,依次超声刀处理切断乙状结肠、降结肠和横结肠系膜,游离回盲部及结肠肝曲韧带,根部离断右结肠血管,保留回结肠系膜向升结肠的血供,使结肠全部游离、升结肠翻转无张力,然后撤除直肠肌鞘的两个Trocar,斜形离断直肠肌鞘,切除后壁直肠肌鞘达齿线上1cm,腹腔镜监视下将游离结肠经肛门直肠内拖出体外次全切除,同时切除阑尾,保留升结肠12~15 cm,检查回结肠系膜无扭转、十二指肠无压迫且升结肠血运良好后,将升结肠断缘与直肠黏膜断缘斜形吻合。⑺经脐单切口联合经阴穴乙状结肠代阴道成形术:经脐3cm切口放置多通道套管,插入腹腔镜和弯曲器械,腔镜下游离乙状结肠保留系膜血管,经阴穴放置12mm套管送入Endo-GIA离断直肠,经脐切口外置乙状结肠切取12~15 cm缝闭还纳入腹由阴穴隧道拖出成形阴道,再用圆形吻合器腹腔镜下钉合吻合结直肠。⑻经脐单切口肾或肾上腺切除术经脐缘或侧腰部2~3cm切口放置多通道套管,插入腔镜和弯曲器械,对肾上腺肿瘤实施肾上腺切除。需要肾切除,则游离后分别夹闭肾蒂血管和输尿管切除,防入标本袋,经切口切割取出。4.SILS存在问题与展望尽管NOTES在动物实验、临床研究、器械改进等方面取得长足进展,但毕竟技术难度与风险较大,设备和器械有待于改进,离临床实际应用还有距离。由于SILS技术难度大为降低,术后除脐部皱褶部位外亦无可见的手术瘢痕,因而成为替代NOTES技术的另一选择。SILS存在的主要问题是在脐部周围狭小空间操作时的器械冲突,以及相对于常规腹腔镜手术技术难度较大,需要训练和适应过程。扩大SILS应用范围还需要改进器械和进一步研究。脐部外部冲突的另一来源是较大的腹腔镜摄像头和光纤,奥林巴斯公司将CCD置于5mm电子腹腔镜前端,光纤置于腹腔镜尾部,可以很好的解决腹腔镜与光纤引起的外部器械冲突问题。由于在腹腔内器械与镜管呈平行方向,视野会受到影响,操作难度有所增加。奥林巴斯公司电子腹腔镜镜管设计了转向功能,会使视野有所改进,使用可转向器械可望在一定程度上减轻操作难度。超声刀和吻合器的使用标志着扩大SILS应用范围成为可能。值得指出的是,SILS毕竟是比普通腹腔镜手术难度大得多的技术。由于操作器械与腹腔镜几乎平行,需要有一个熟悉、适应的过程。在开展SILS手术初期,应该谨慎行事,选择比较容易操作的病例,积累一定经验后逐步扩大手术范围,有困难时及时中转常规腹腔镜手术。参考文献1 Wheeless C. A rapid, inexpensive and effective method of surgical sterilization by laparoscopy. J Reprod Med,1969;3:65-692 Pelosi MA, Pelosi MA. Laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo oophorectomy using a single umbilical puncture. N J Med,1991;88:721-7263 Pelosi MA, Pelosi MA. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy). J Reprod Med,1992;37:588-5944 Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al.One wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg,1997;84:6955Jackson CC, Chwals WJ, Frim DM. A single-incision laparoscopic technique for retrieval and replacement of disconnected ventriculoperitoneal shunt tubing found in the peritoneum. Pediatr Neurosurg,2002;36(4):175-1776 Cobellis G, Cruccetti A, Mastroianni L, et al.One trocar transumbilical laparoscopic assisted management of Meckel's diverticulum in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:238-2417 Rane A, Kommu S, Eddy B, et al. Clinical evaluation of a novel laparoscopic port (R-port) and evolution of the single laparoscopic port procedure (SLiPP). J Endourol, 2007;21(Suppl1):A22-238 Raman JD, Bensalah K, Bagrodia A, et al. Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy.Urology,2007;70:1039-10429 Desai MM, Rao PP, Aron M, et al. Scarless single port transumbilical nephrectomy and pyeloplasty: first clinical report. BJU Int,2008;101:83-8810 Kaouk JH, Palmer JS. Single port laparoscopic surgery:initial experience in children for varicocelectomy. BJU Int,2008;102:97-9911 Gill IS, Canes D, Aron M, et al. Single port transumbilical (E-NOTES) donor nephrectomy.J Urol,2008;180:637-64112 Reavis KM, Hinojosa MW, Smith BR, et al.Single laparoscopic incision transabdominal surgery sleeve gastrectomy.Obes Surg,2008;18:1492-149413 Nguyen NT, Hinojosa MW, Smith BR, Reavis KM. Single Laparoscopic Incision Transabdominal (SLIT) surgery adjustable gastric banding:a novel minimally invasive surgical approach.Obes Surg,2008;18:1628-163114 Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH, Geisler DP.Single port laparoscopy in colorectal surgery.Colorectal Dis,2008;10:823-82615 Ponsky TA, Diluciano J, Chwals W, Parry R, Boulanger S. Early experience with single-port laparoscopic surgery in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009;19(4):551-553.16 Muensterer OJ, Chong A, Hansen EN, Georgeson KE. Single-Incision Laparoscopic Endorectal Pull-Through (SILEP) for Hirschsprung Disease. J Gastrointest Surg, 2010;18. [Epub ahead of print]17 Danielson PD, Chandler NM. Single-port laparoscopic repair of a Morgagni diaphragmatic hernia in a pediatric patient: advancement in single-port technology allows effective intracorporeal suturing. J Pediatr Surg, 2010;45(3):E21-24.18 Bayazit Y, Aridogan IA, Abat D, Satar N, Doran S. Pediatric transumbilical laparoendoscopic single-site nephroureterectomy: initial report. Urology, 2009;74(5):1116-1119.19 Jeon HG, Kim DS, Jeoung HB, et al. Pediatric laparoendoscopic single-site partial nephrectomy: initial report. Urology, 2010;76(1):138-141.20 Ponsky TA. Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children: tools and techniques. J Am Coll Surg,2009 Nov;209(5):e1-6.21 Chang YT, Wang JY, Lee JY, Chiou CS. A simple single-port laparoscopic-assisted technique for completely enclosing inguinal hernia in children. Am J Surg,2009;198(1):e13-6.22 Ate O, Hakgüder G, Olguner M, Akgür FM.Single-port laparoscopic appendectomy conducted intracorporeally with the aid of a transabdominal sling suture. J Pediatr Surg,2007;42(6):1071-4.23 Barbaros U, Dina A. Single incision laparoscopic splenectomy: the first two cases. J Gastrointest Surg,2009;13(8):1520- 1523.